Nombre y siglas de la Organización*:

Dirección*:

Ciudad*:

Departamento/Estado*:

País*:

Código Postal*:

Telefono:

Fax:

Correo electrónico*:

Direccion Web:

Nombre y apellidos de la(s) persona(s) representante(s) que solícita asistir::

Cargo o responsabilidad dentro de la organización/institución:

Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad:

Ocupación:

Dirección postal:

Ciudad:

Provincia/Estado:

Ciudad:

País:

Codigo Postal:

Teléfono:

Fax:

Email:

Dirección Web:

En caso que NO sea español, ¿domina el español?:

Condiciones de salud:
a. ¿Tiene usted algún padecimiento de salud o algún requerimiento médico particular, que deba ser conocido por el Comité Organizador del Encuentro para tomar medidas de prevención al respecto?

b. Se recomienda a todas las personas que toman algún medicamento específico (diabéticos, hipertensos, personas con migraña, otros), traer suficiente provisión de dicho medicamento, ya que el lugar del Encuentro está lejos de las ciudades hondureñas más importantes (a tres horas de Tegucigalpa y a dos horas y media de San Pedro Sula), por lo que en caso de necesidad es mejor que la persona tenga a mano sus medicinas.

Llegada:

Fecha:

Hora aproximada:

Transporte (aerolínea, empresa de bus):

Detalle si se trata de vuelo aéreo:

Salida:

Fecha:

Hora aproximada:

Transporte (aerolínea, empresa de bus):

Detalle si se trata de vuelo aéreo:

Nombre:

Telefono:

Email:

¿Piensa asistir posteriormente a este II Encuentro al Foro Social de las Américas en Guatemala?
¿Cuenta con los medios para poder hacerlo?
Observaciones:

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